Tag: objawy

Opublikowane w

Na medycznej ścieżce. Inne schorzenia neurologiczne.

Inne schorzenia neurologiczne

 

Oczywiście tych schorzeń jest dużo, ale na Siennej hospitalizowano ich kilka. Zapamiętałam cztery.

Jednym z nich było zapalenie móżdżku. Przyczyna zwykle była nieznana, rozważano etiologię wirusową a także autoimmunologiczną. Zwykle były to dzieci kilku lub kilkunastoletnie.

U tych pacjentów   nagle występowały  zaburzenia równowagi, od dyskretnych zachwiań postawy do ciężkich- kiedy dziecko nie mogło stać ani nawet siedzieć.  Czasami jedynie zwracał uwagę tzw. chód na szerokiej podstawie. By zachować równowagę, dziecko rozstawiało szeroko stopy.

Czasem przy pionizacji, padało do tyłu. Jeśli ten objaw nie był wyraźny, zalecaliśmy wykonanie tzw. próby Romberga. Dziecko stawało, złączało stopy i zamykało oczy. Następnie wyciągało ramiona do przodu. W tej pozycji powinno stać spokojnie i pewnie. Jeśli padało na bok lub w tył- rozpoznawaliśmy dodatnią próbę Romberga. Innym objawem był oczopląs- pokazywaliśmy palec a dziecko musiało patrzeć w jego kierunku. Przesuwając palec poziomo, śledziliśmy jak zachowują się jego gałki oczne w pozycji skrajnej. Jeśli wtedy gałki oczne zaczynały poruszać się w poziomie- nazywano to oczopląsem.

Jeszcze innym objawem była próba palec- nos. Przy zamkniętych oczach dziecko musiało trafić swoim palcem bezpośrednio w czubek nosa. Jeśli to się nie udawało, palec celował poza nos, próba wskazywała na uszkodzenie móżdżku.

W czasie hospitalizacji przy odpowiednim leczeniu, objawy bardzo wolno ustępowały i zwykle nie wracały.

Jednak musieliśmy być czujni, bo takie same objawy mógł powodować guz zlokalizowany w okolicy móżdżku. Diagnostyka nie była prosta, bo jak już kiedyś pisałam nikt wówczas nie słyszał o tomografii komputerowej a cóż dopiero mówić o rezonansie magnetycznym.

Innym schorzeniem hospitalizowanym w moim szpitalu był zespół Guillain- Barre, czyli ostre zapalenie  wielokorzeniowe. Mógł on wystąpić po różnych chorobach wirusowych, także niby łagodnej ospie wietrznej, bakteryjnych  i uważa się nadal, że jest wynikiem nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej chorego organizmu, w którym wytwarzane są przeciwciała przeciwko własnym komórkom.

Pojawiały się bóle nóg, osłabienie mięśni a w skrajnych przypadkach osłabienie mięśni oddechowych i pracy serca.

Gdy dziecko wchodziło do Izby Przyjęć zwracała uwagę jego sylwetka i chód. Z powodu osłabienia mięśni nóg, dziecko starało się utrzymać prawidłową postawę  wyginając kręgosłup lędźwiowy do przodu, wypinając przy tym brzuch i stawiało nogi jakby wyrzucając je do przodu. Oczywiście w skrajnych przypadkach w ogóle nie mogło chodzić. Charakterystyczne było tzw. wstępujące występowanie porażeń, tzn . od dolnych partii nóg . Najbardziej się baliśmy etapu, kiedy dochodziło do góry i wówczas zagrażało porażenie mięśni oddechowych. Oddychaliśmy z ulgą, gdy ten etap mijał i porażenia wolno ustępowały w odwrotnej kolejności.

Często przybywały do nas dzieci,  częściej starsze,   z porażeniem nerwu twarzowego. Występowały w czasie lub po infekcjach wirusowych ale bywało, że z powodu stanów zapalnych w obrębie zębów czy ucha. Należało wówczas pilnie zwracać uwagę, czy są zajęte wszystkie trzy gałęzie tego nerwu, co świadczyło o tzw. obwodowym porażeniu, czy jedynie dwie, co mogło świadczyć o przyczynach tkwiących w mózgu. W tym celu polecaliśmy by zmarszczyło czoło- wówczas po stronie porażonej było gładkie a marszczyło się po zdrowej. Nie mogło zamykać oka po stornie porażonej i nie mogło zaciskać równo ust przy próbie gwizdania. Czasami widać było bez tej ostatniej próby obwisły , porażony kącik ust.

Leczenie trwało też długo, stosowano różne leki , rehabilitację . Duże znaczenie miały ćwiczenia, które wykonywał pacjent sam- ćwicząc mięśnie twarzy i obserwując w lusterku. Bardzo rzadko zdarzały się nawroty tych dwóch ostatnich schorzeń. Ale zwykle mijały bez śladu , ale zostawiały traumę i lęk o swój wygląd i późniejsze zdrowie. Ważne były konsultacje i praca z psychologiem. Na Sienną przychodziła w tym celu bardzo doświadczona, przesympatyczna duża kobieta- psycholog z kliniki psychiatry przy ul. Litewskiej, dr. Mazurowa.

I jeszcze inne przypadki. Pewnego dnia zostało do nas przyjęte dziecko po urazie głowy doznanym po upadku z rowerku. Po dokładnym badaniu neurologicznym coś się nie podobało dr Czachorowskiej. Przeprowadzono tę prymitywną diagnostykę radiologiczną. Okazało się, dziecko ma ogromny guz zajmujący prawie całą półkulę mózgu. Spadł z roweru właśnie z tego powodu. Tak więc zawsze należało mieć oczy wokół głowy. Czasami  zdarzenia, jak w tym wypadku upadek z roweru , układały się w zupełnie odwrotny ciąg.

 

 

 

Opublikowane w

Na medycznej ścieżce. Wirusowe zapalenia opon.

Często zdarzały się dzieci , które też demonstrowały burzliwe objawy takie jak  wysoka ciepłota ciała, bóle głowy, czasami występowały drgawki, zaburzenia świadomości.

Podczas badania  takiego dziecka również stwierdzaliśmy obecność objawów oponowych, co zobowiązywało  do dalszych kroków, jakim było nakłucie lędźwiowe  z następowym badaniem płynu mózgowo- rdzeniowego.

Ale jego skład pozwalał na rozpoznanie wirusowego zapalenia opon.

Najczęściej były to powikłania świnki, czyli zapalenia przyusznic, ale też ospy wietrznej albo wskutek innych wirusowych zakażeń  niezidentyfikowanych wówczas wobec małych możliwości diagnostycznych .

Gdy byliśmy pewni, że zapalenie jest spowodowane przez wirusy,  nie stosowaliśmy żadnego celowanego leczenia bo wtedy go właściwie nie było,  podawaliśmy płyny kroplówkowe i leki likwidujące lub zmniejszające nasilenie objawów choroby.

Po pewnym czasie zwykle choroba samoistnie mijała.

Bywały jednak bardzo ciężkie stany, zwłaszcza gdy dochodziło do równoczesnego zapalenia mózgu. Nie było leków przeciwwirusowych, które zmieniłyby przebieg choroby.

 

Opublikowane w

Na medycznej ścieżce. Wątpliwości diagnostyczne.

 

Do naszego szpitala lekarze kierowali też dzieci, u których występowały objawy zapalenia opon mózgowo- rdzeniowych.  

Bywało, że  obraz chorobowy bywał niejednoznaczny i wielokrotnie w Izbie Przyjęć mieliśmy dylemat czy w ogóle takie dziecko kwalifikować do przyjęcia . Dotyczyło to zwłaszcza niemowląt, gdzie objawy bywały nikłe, zmienne i zdarzało się, że nawet doświadczeni lekarze odsyłali je do domu.

Byłoby proste, gdyby można było wszystkich podejrzanych o jakieś schorzenie przyjmować do szpitala na obserwację. Jednak nigdy nie ma takich możliwości, szpitale są przepełnione, co jest wielką udręką lekarzy dyżurnych a i szpital zwłaszcza dla małego dziecka jest ogromnym stresem.

Któregoś dnia w czasie mojego dyżuru przywieziono małe dziecko, odesłane właśnie przed kilkoma godzinami z powodu niejasnych i nie budzących niepokoju starszej mądrej lekarki. Oczywiście po tym czasie objawy były już tak rozwinięte, że nie miałam wątpliwości. Demonstrowało opisywany jako klasyczny tzw. spokojny niepokój, jakieś jakby przyczajenie w oczach, widoczne było wypukłe, tętniące ciemię. Po nakłuciu lędźwiowym wypływał płyn mózgowo-rdzeniowy pod dużym ciśnieniem i był całkowicie mętny. Udało się uratować to dziecko, wyszło bez żadnych pozostałości zaburzeń neurologicznych i rozwijało się potem pięknie.

Widywałam chłopczyka, gdy przybywał do poradni przyszpitalnej.

Matka mnie poznawała i  wyrażała mi wdzięczność, obdarowując pięknymi słowami, uważała, że to ja uratowałam jej dziecko.

Było mi miło, że pamięta. ale ja wcale tak się nie czułam, bo dobrze wiedziałam, że rozpoznanie choroby w takim stadium nie było trudne.

Od tamtego czasu  pozostał we mnie lęk na zawsze, by czegoś nie przegapić odsyłając pacjenta z Izby Przyjęć do domu.

Może chronił mnie jakiś Anioł Stróż, bo nie miałam takich przypadków.

 

Opublikowane w

Na medycznej ścieżce. Nie pomyślałam.

Jednak przy relacji z mojej pracy w przychodni rejonowej  muszę też wspomnieć o tym, jakie popełniałam błędy.

Do najważniejszych, niezapomnianych należało późne rozpoznanie żółtaczki zakaźnej.

A było tak.

Jeszcze na początku mojej pracy w przychodni  przybyła do mnie niemłoda już kobieta. Była to już kolejna wizyta z powodu określonych dolegliwości. Przedtem była u koleżanki, która przede mną prowadziła ten rejon.

Uskarżała się jedynie na nasilone  kręgosłupa i drobne tzw. łamania w kościach. Objawy zauważyła przed dwoma tygodniami.   Poza tym czuła się dobrze, nie gorączkowała, miała dobry apetyt, i nie zgłaszała żadnych objawów gastrycznych .

Obejrzałam ją dokładnie. Sprawdziłam objawy które w pewnym stopniu pozwalały na rozpoznanie zapalenia korzonków nerwowych czy dyskopatię. Nie znalazłam niczego konkretnego. Okolica stawów, w których pacjentka odczuwała bolesność była niezmieniona. Kontynuowałam więc zaordynowane wcześniej przez koleżankę leczenie. Ponieważ zwyczajowo należało przyjąć 3 serie 10 dniowych cykli z zastrzyków domięśniowych, napisałam odpowiednie recepty . Były to leki  przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz  witaminy.

Na bóle stawów czy kręgosłupa uskarżało się tak wielu moich pacjentów, że takie dolegliwości nie obudziły mojej czujności.

Nie wysłałam na żadne badania, ani do Punktu Konsultacyjnego. Biję się w piersi, ale nie pomyślałam ….o tym co nastąpiło potem.

Potem, to ta kobieta przyszła do mnie, czuła się znakomicie , a nawet dziękowała za leczenie.

A ja zdębiałam.

Miała całkowicie zażółconą skórę. Nawet nie musiałam zaglądać na spojówki.

Rzuciłam się do badania.

Nie ukrywam, że byłam przerażona.

Nie widząc żadnych objawów żółtaczki mechanicznej, skierowałam ją od razu do szpitala zakaźnego.

Okazało się , że zachorowała na żółtaczkę zakaźną., z której na szczęście wyszła obronną ręka.

W okresie wylęgania tego schorzenia, który może trwać nawet kilka tygodni,  występują tzw. objawy prodromalne. Do nich należą objawy przypominające grypę- w tym „łamania w kościach”, ale wiedziałam też, że głównie dominują objawy z przewodu pokarmowego jak brak łaknienia, nudności, wzdęcia etc.

Moja pacjentka zgłaszała jedynie bóle stawów.

Gdybym pomyślała szerzej, wypytałabym o kolor moczu i stolca.

W okresie gdy już pojawia się żółtaczka, stolce są odbarwione, szaro gliniaste a mocz  koloru ciemnej herbaty. Ale w czasie gdy była u mnie z poprzednią wizytą ,  nie widać było zażółcenia skóry.

Może jednak było niewielkie zażółcenie spojówek, ale tego nie sprawdzałam.

W świetle lamp poradni to nie rzucało się w oczy. Może trzeba było obejrzeć dokładnie w innym świetle.

Powinnam ją  skierować na jedno z najważniejszych badań- nawet nie krwi, ale moczu.

Może już pojawiłaby się już bilirubina, charakterystyczny objaw zapalenia wątroby.

Oczywiście wcześniejsze rozpoznanie nie miałoby znaczenia, bo leków na to schorzenie nie ma. Ale….

 

Opublikowane w

Na medycznej ścieżce. Niby banalne zaparcia…

Nie zapomnę też młodej kobiety. Ładna była , śniada, o pięknych oczach, zębach i włosach. Dorodna była i powiedziała, że ma dwóch kilkuletnich synków.

Przybyła tylko po receptę na jakiś środek przeczyszczający, gdyż uskarżała się na przewlekłe zaparcia.

Gdy spojrzałam na wpisy poprzedniej lekarki, pacjentka ta zgłaszała zaparcia  już od 2- 3 miesięcy i zostało to potraktowane zwyczajowo receptą na Bisacodyl.

Zamiast przepisać któryś ze znanych i popularnych leków, zainteresowałam się tym objawem.

Byłam przejęta swoją rolą młodej lekarki, więc zgodnie z posiadaną wiedzą rozpoczęłam wypytywanie, jak wyglądają owe zaparcia i o wszystkie objawy towarzyszące.

Odpowiedziała, że nie ma żadnych innych objawów, dopisuje jej apetyt i żywi się tak jak trzeba.

Jednak  rozpoczęłam drążenie tematu.  

Pytałam m.in. o kształt stolców.  Odpowiedziała, że są właściwie normalne.

Jednak zadałam jeszcze badanie dodatkowe , pytając czy nie są wąskie.

Ku mojemu zdumieniu, odpowiedziała twierdząco.

Dodatkowo spytałam, czy wyglądają jak ołówek. Potwierdziła….

A mnie pociemniało w oczach.

Ukryłam przerażenie, bo taki ołówkowe stolce należały do klasycznych  objawów guza  zlokalizowanego w dolnym odcinku jelita grubego.

Napisałam skierowanie na badanie rtg z kontrastem tzw wlew doodbytniczy.

W tamtych czasach nie było rozpowszechnione badanie przy pomocy wzierników, które teraz jest badaniem podstawowym.

Równocześnie wypisałam skierowanie do punktu konsultacyjnego Szpitala Bielańskiego, do mojego ukochanego doktora Korkuczańskiego.

Następnego dnia a może po dwóch dniach pacjentka przybyła do mnie ponownie ze zdjęciami rtg i karteczką od dr Korkuczańskiego, że jeszcze w tym tygodniu będzie hospitalizowana.

Była spokojna, chociaż już wiedziała.

Nie zapomnę tego zdjęcia ……

Być może, że guz już był tak duży, że objawy ołówkowych stolców wystąpiły dopiero teraz. A może nie, może były już wcześniej, tylko nikt o to nie pytał.

Może wówczas miała jakąś szansę wygrania z czasem.

Teraz była bez szans.

Myślę o niej czasami, o osieroconych dzieciach i o tym jaką jeszcze przebyła gehennę zanim przeniosła się do Niebieskiej Krainy Wiecznej Radości ….

 

Opublikowane w

Na medycznej ścieżce. Objawy …

 

 

Podczas badania jamy brzusznej należało sprawdzić obecność objawów, które musieliśmy sami wywołać.

Do takich objawów należy objaw Blumberga .

Po raz pierwszy opisał ten objaw w roku 1907 Jacob Moritz Blumberg, niemiecki chirurg i ginekolog.

Badanie polega na delikatnym i wolnym uciskaniu powłok brzusznych a potem nagłym oderwaniem dłoni .

W przypadku ostrego zapalenia otrzewnej chory właściwie nie odczuwa bólu przy delikatnym uciskaniu brzucha, natomiast przy odrywaniu, ból jest ostry i silny. Jest to prawdopodobnie wywołane rozklejaniem blaszek otrzewnej ,  bolesnej w wyniku jej zapalenia oraz nagłą zmianą ciśnienia w jamie brzusznej.

Innym obowiązującym badaniem jest ocena objawu Jaworskiego. Jest on charakterystyczna dla zapalenia wyrostka robaczkowego. Pacjent leży na plecach , unosi kończynę dolną prawą do góry. Następnie badający naciska palcami dłoni okolicę wyrostka robaczkowego a jednocześnie pacjent opuszcza wyprostowaną w kolanie nogę do poziomu. Objaw uznaje się za dodatni, gdy w trakcie opuszczania pojawia się narastający ból. Jest to zwłaszcza widoczne w przypadku nietypowego, bo zakątniczego położenia wyrostka. Na temat sylwetki lekarza- Jaworskiego niestety nie znalazłam informacji w Internecie.

Zastanawiam się dlaczego. O Polakach pochodzenia niemieckiego lub żydowskiego zamieszczono tam sporo danych. Czy to przypadek tylko , że o Jaworskim nikt nie wspomina….

Innym,  ważnym  objawem jest objaw Goldflama.  Wywołujemy go przez uderzanie dłonią zwiniętą w pięść w grzbiet drugiej ręki płasko ułożonej w okolicy kąta kręgosłupowo- żebrowego pacjenta. Jeśli chory zgłasza wtedy ostry ból w tej okolicy, mówimy, ze objaw Goldflama jest dodatni. Sugeruje to ostry stan zapalny leżącej  w tej okolicy nerki. Najczęściej jest to związane z  obecnością złogu w nerce .

Objaw ten po raz pierwszy, w 1900 roku ,  opisał polski neurolog Samuel Goldflam.

Gdy sumiennie wykonywaliśmy wszystkie elementy badania lekarskiego w czasie pierwszych zajęć klinicznych otwierał się przed nami tajemny świat medycyny.

Nie wiem, jak to wyglądało na uczelni warszawskiej , ale teraz, z perspektywy czasu podziwiam  tę rzetelną i bardzo poważną edukację prowadzoną przez „szkołę  poznańską”.

A może tak myślę, bo byliśmy bardzo młodzi, wszystko było nowe i pozostało w pamięci jako pierwsze wielkie zauroczenie…

Opublikowane w

Na medycznej ścieżce. Badanie bezpośrednie brzucha.

 

 

Przewód pokarmowy człowieka. Zdjęcie z Wikipedii.

 

Pan profesor  Jan Roguski uprzedzał nas, że chyba najtrudniejszym elementem badania przedmiotowego, tj badania polegającego na użyciu jedynie zmysłów lekarza,   jest ocena stanu narządów w jamie brzusznej

Profesor wymagał , by  przystępując do badania lekarskiego mieć  zadbane dłonie,  paznokcie  krótko obcięte, zwracał uwagę dziewczynom, by unikać jaskrawych lakierów do paznokci, bo mogłoby to drażnić pacjenta.

Najpierw należało zapytać chorego, w którym miejscu odczuwa jakąś dolegliwość.

Następnie układało się  dłoń jak najdalej od bolesnego miejsca, tak, by cała przylegała do powierzchni ciała pacjenta . Czynność ta musiała być wykonywana miękko i  delikatnie .  I potem stopniowo , lekko i pulsująco uciskając  opuszkami palców należało przesuwać dłoń w kierunku bolesnego miejsca….

Typowe badanie brzucha rozpoczynało się od prawego dołu biodrowego, wolno kierując się po obwodowej części brzucha . Po drodze ocenialiśmy brzeg wątroby, jeśli była powiększona- jej wielkość- tzn na ile palców wystaje spod łuku żebrowego, jej spoistość, powierzchnię .

Poszukiwaliśmy bolesności w nadbrzuszu, co mogło sugerować schorzenie żołądka lub trzustki,  potem powiększonej śledziony i ocenialiśmy czy nie wyczuwa się przepełnionego kałem  jelita grubego .

Nad spojeniem łonowym czasami można było wyczuć pęcherz moczowy. Gdy był wypełniony , a pacjent nie oddawał moczu, można było podejrzewać różne przyczyny  tego stanu np. zatkanie cewki moczowej przez kamień, nowotwór albo schorzenie  neurologiczne. Wędrując przy pomocy delikatnego badania palpacyjnego po powłokach jamy brzusznej , czasami można było odkryć jakieś zgrubienia lub wyraźne guzy.

Potem sprawdzaliśmy obecność  innych objawów, które musieliśmy sami sprowokować. Uczyliśmy się więc, jak to wykonywać. Poznaliśmy zasady wywoływania objawu  Jaworskiego, Blumberga, Chełmońskiego i  Goldflama.

Te pierwsze nauki odebrane w poznańskiej klinice zapamiętałam na całe życie.

Byliśmy tacy młodzi, przejęci i zaangażowani.

Co się z nami stało potem? Jakie były nasze drogi , może napotkaliśmy progi, których nie daliśmy rady pokonać?

Gdzie się podział nasz entuzjazm, optymizm i wola precyzyjnego doskonałego  wykonywania   zawodu?

A może to wszystko przetrwało , tylko stało się chlebem powszednim,  rutyną .

Po prostu się zestarzeliśmy i życie stało się zwyczajne  i bezbarwne.